Scleroterapie

Tratamentul sclerozant are o istorie îndelungată și și-a adus o contribuție importantă în terapia sindromului de insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare. Literatura de specialitate este bogată în date, metode și substanțe sclerozante. Terapia sclerozantă trebuie considerată ca o metodă complementară de tratament. Ea are menirea să rezolve colateralele venoase de calibru mediu, varicele restante după  safenectomie și flebectomii, practicându-se mai mult din deziderate profilactice și estetice.

INDICAȚIILE ACTUALE ALE SCLEROTERAPIEI

Obiectivele scleroterapiei ca metodă de tratament a venelor varicoase sunt: distrugerea venelor varicoase, remisia simptomelor determinate de boala varicoasă, prevenirea complicațiilor determinate de boala varicoasă și asigurarea unui aspect morfo-estetic a membrelor inferioare.

Indicațiile scleroterapiei sunt reprezentate de varicele primitive și varicele secundare, pacienții putând fi incluși în următoarele categorii: vene varicoase de calibru mic, vene varicoase nesafeniene de calibru mare și vene safene varicoase de calibru mare. În venele varicoase de calibru mic sunt cuprinse varicele reticulare și teleangiectaziile, pentru care scleroterapia este metoda de tratament de elecție. Venele varicoase de calibru mare nesafeniene reprezintă varicele dezvoltate pe venele tributare venelor safene din care poate fi exclusă insuficiența celor două magistrale ale rețelei superficiale pentru care scleroterapia este o metodă de tratament adecvata, dar nu singulară.  Iar venele varicoase safeniene intens dilatate, în care insuficiența magistralelor poate fi demonstrată clinic și paraclinic, beneficiază de scleroterapie, însă tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecție.

DOZE ÎN SCLEROTERAPIE

În vederea executării tehnice a scleroterapiei trebuie cunoscute noțiunile de doză inițială, timpul între ședințele de scleroterapie, doza maximă pe injecție sclerozantă, cantitate maximă de substanță pe ședința de tratament.

În cazul venelor varicoase de calibru mic, venele reticulare și teleangiectaziile  se injectează aethoxysklerol 0,5 %, iar în cele de calibru mediu se poate injecta cu o concentrație de 1%.

Intervalul dintre ședințe ar trebui să fie de cel puțin 30 de zile, timp în care se aplică ungente pe bază de heparină și antiinflamator, având în vedere potențialul inflamator al substanței sclerozante mai ales în prima perioadă postinjectare.  Doza maximă administrată este de 4 ml de aethoxysklerol 2% pe ședință, diluată în funcție de calibrul venelor tratate, care se aplică la nivelul unui singur membru inferior.

 

METODE DE SCLEROTERAPIE

Prin metodele de scleroterapie a varicelor membrelor inferioare se urmărește suprimarea în totalitate a venelor varicoase. Scleroterapia este o metodă de tratament al varicelor, unde o substanță străină, de obicei chimică, este introdusă în lumenul venei pentru a cauza necroză endotelială și fibroză subsecventă a venei. În final se reduce vena la un cordon fibros îngust, scleroterapia eliminând efectiv refluxul fiziopatologic al venelor varicoase

Scleroterapia venelor varicoase asociată cu incontinența venei safene mari și a venei safene mici se efectuează  după tratamentul venelor reziduale după strippingul chirurgical  al venelor varicoase asociată cu incontinența izolată a venelor perforante. Calitatea rezultatelor scleroterpiei necesită obligatoriu suprimarea refluxului de-a lungul venelor safene, a venelor tributare lor și a refluxului prin venele perforante.

Din punct de vedere istoric s-au dezvoltat trei școli de scleroterapie recunoscute în lume: Școala lui Tournay, Școala lui Sigg și Școala lui Fegan.

Metoda Turnay recunscută și ca metoda franceză, începe scleroterapia din punctul cel mai înalt de reflux, joncțiunea safeno-femurală, continuând pe tot traseul safenian. Se mai numește și metoda „de sus în jos” sau „ de la vârf la bază”. Principiul metodei constă în eliminarea sursei de reflux prin crosă și prin trunchiul venei safene mari și/sau mici, urmând ca venele tributare safenei dilatate să-și reia elasticitatea normală.

Metoda Sigg numită și metoda elvețiană, sau metoda de „jos în sus”, „de la bază spre vârf”, începe scleroterapia de la originea venelor tributare spre confluența lor cu magistrala venoasă superficială a membrului inferior. Metoda permite limitarea scleroterapiei la nivelul gambei. Indicația majoră a metodei o reprezintă ulcerul varicos prin intreruperea în primul rând, a refluxului venos subjacent ulcerului. Suprimarea refluxului la nivelul crosei și a trunchiului venei safene mari este importantă pentru a împiedica repermeabilizarea venelor varicoase sclerozate.

Metoda Fegan este denumită și metoda irlandeză de tratament  a varicelor. Autorul consideră că venele perforante au importanță primordială în etiologia varicelor membrelor inferioare și ca atare propune începerea scleroterapiei la punctele de reflux gambier prin aceste vene, continuând ascendent pe venele tributare venei safene mari până la ½ coapsei.

Metoda „rapidă” P. Grellety-Bosviel  urmărește ca într-o singură ședință de tratament să se realizeze prin injecții multiple, repartizate corect, suprimarea întregului „arbore varicos”. Autorul utilizează complementar terapiei sclerozante compresia electivă prin benzi adezive elastice, comprese rulate de-a lungul venei safene mari și compresia elastică ulterioară a întregului membru inferior.

 

Tehnici de scleroterapie

Pentru efectuarea în bune condiții a injectărilor sclerozante se impune o examinare locală, palparea cu unul sau două degete a venelor varicoase ce urmează a fi sclerozate, se apreciază prin palparea în suprafață a aspectului liniar sau ampular al venelor varicoase, depresibilitatea peretelui venos, raporturile cu țesuturile din jur; prin palparea profundă, mai ales a venelor varicoase mari, se apreciază gradul de presiune venoasă și prezența sau absența orificiilor caracteristice venelor perforante.

În vederea efectuării puncției venelor varicoase bolnavul poate adopta următoarele poziții: ortostatism, poziție semișezândă, poziția de decubit dorsal, ultima fiind cea mai utilizată.  Puncțiile venoase pot fi precedate de o cartografie a varicelor ce urmează a fi sclerozate; locul puncțiilor  poate fi indicat cu creionul dermatograf rezistent la soluțiile antiseptice, dezinfectante.

Inaintea ședințelor de scleroterapie se vor lua toate măsurile locale de asepsie și antisepsie.

Acul este bine să fie orientat oblic față de tegumente, puncția venei varicoase se face în mod obișnuit folosindu-se ambele mâini, mâna dreaptă ține seringa încărcată cu substanță sclerozantă și acul montat, mâna stângă palpează vena varicoasă și fixeză tegumentele; acul seringii este introdus în venele varicoase mici și în teleangectaziile la o înclinare de 10-15 grade față de planul tegumentar, înclincație ce se poate mări până la 65-75 grade în raport cu mărimea varicelor. Cu mâna stangă se palpează bizoul acului, modul de plasare a acului în vena varicoasă, ușurința de mișcare în interiorul venei, mâna dreaptă asigură aspirarea sângelui în seringă într-o cantitate mică, asigurându-ne astfel de plasarea corectă a acului. Injectarea substanței sclerozante este util a fi efectuată pe vena golită de sânge. Injectarea soluției sclerozante se face lent, continuu și fără nici cel mai mic efort. În cursul injectării mâna stângă asigură fixitate acului în interiorul venei varicoase, adeseori simțindu-se cu ușurință progresiunea substanței sclerozante, de altfel vizibilă în venele varicoase mici sau teleangectazii. Părăsirea venei prin perforarea peretelui opus sau a peretelui supus puncției, va fi urmată în cursul injectării de apariția durerii, dezvoltarea unui mic edem local, sau „împăstarea tegumentelor” vizibilă și palpabilă, situație în care se recomandă întreruperea injectării substanței sclerozante și retragerea acului din vena varicoasă. La începutul injectării substanței sclerozante la locul puncției venoase poate apare o durere de scurtă durată care, pe parcursul manoperei, dispare. La terminarea injecției sclerozante, acul se retrage printr-o manevră bruscă, pe locul puncției se plasează un tampon mic compresiv de tifon sau vată alcoolizată în momentul retragerii, spre a evita scurgerea substanței din venă pe traiectul realizat de ac.

Tehnica injecției sclerozante „air block”  presupune injectarea a 0,5-1 ml aer înaintea substanței sclerozante. Raționamentul acestei tehnici este de a goli vena de sânge și de-a expune endoteliul venos în mod optim la substanța sclerozantă. Din punct de vedere tehnic, se apiră în seringa de 2 ml, 1 ml de substanță sclerozantă, apoi se aspiră 0,5-1 ml de aer. Injectarea se face respectând aceleași măsuri de siguranță expuse.

Tehnica contenției postscleroterapie

Variate metode de compresie externă au fost recomandate după scleroterapia venelor varicoase. Deși Fegan a recomandat 6 săptămâni de compresie cu bandaje,  nu ar fi chiar recomandat în cazul unei vene safene mari dilatate pentru că principiul tehnicii este să se închidă orice sursă proximală de reflux la începutul tratamentului. Motivul pentru care se folosește compresia externă cu vena safenă mare dilatată este să crească confortul pacientului, reducerea flebitei chimice simptomatice și menținerea fluxului venos profund optim în timpul perioadei postinjectare. Din acest motiv, cea mai comună și folosită compresie după tratament sunt ciorapii cu compresie gradată cu presiunea între 25-35 mmHg. În general ciorapii vor fi purtați în timpul zilei pentru două sau trei săptămâni. Unii medici le recomandă pacienților să poarte ciorapii și în timpul nopții pentru trei sau patru zile în vederea menținerii fluxului venos profund optim în perioada postinjectare precoce, astfel reducând riscul apariției trombozei venoase profunde. Ciorapii pot fi dați jos zilnic pentru a face duș, fără niciun efect advers.  

 

COMPLICAȚIILE SCLEROTERAPIEI

Hiperpigmentarea postscleroterapică

Pigmentarea cutanată în anumit grad este o complicație relativ comună după scleroterapie cu orice soluție de sclerozare. În literatura de specialitate a fost raportat un procent de 11% până la 80 % din pacienții cu pigmentare tegumentară. Definiția pigmentării ar fi orice pată apărută după scleroterapie cu pigmentare persistentă, dar trebuie deosebiți de acei pacienți la care petele maronii persistă după un an. Pigmentația întotdeauna este temporară. Chirurgii au raportat o incidență a pigmentării persistentă și după un an de la 1 până la 2%.  Pigmentarea persistentă este de obicei liniară de-a lungul venei  tratate.

Teleangectazia secundară

Apariția de novo a unei teleangectazii fine, roșii, neobservate înainte de tratament apare în cazul unor pacienți. Incidența raportată variază între 5 și 75%. Motivele dezvoltării acesteia sunt multiple. Recuperarea după o leziune ischemică cum ar fi închiderea vaselor sanguine prin scleroterapie pot produce o neovascularizație indusă prin hipoxie. Metodele de tratament ale teleangectaziei secundare sunt limitate. Reinjectarea cu soluții hipertonice sau glicerină pot înbunătății rezultatul. Lasere cu specific vascular sau IPL (lumină intens pulsată) pot fi folositoare în tratarea acestor vase.

Necroza tegumentară

Extravazarea soluțiilor sclerozante caustice pot distruge în mod direct țesuturile. Extinderea țesuturilor lezate este direct proporțională cu concentrația soluției sclerozante și cantitatea soluției extravazate.

Clinic, eritemul intens este prezent la nivelul tegumentului suprajacent zonei cu soluție extravazată. Leziuni sigure de extravazare ca  formarea stratului epidermal indurat, pot apare, dar nu pot prezice dacă este doar o leziune de grosime parțială, pentru că aceasta poate precede o necroză in toată grosimea.

Injectarea intraarterială

Injectarea a unui volum mare de substanță în teleangectazia de la nivelul membrului inferior care este asociată cu microșunturi, va forța soluția sclerozantă să ajungă în circulația arterială. Deci o injectare inadvertentă aproape sau în această comunicare poate fi cauza ulcerațiilor cutanate.

Vasospasmul

După injectarea soluției sclerozante, rar, s-a observat apariția culorii alb-porțelanate la nivelul zonei injectate. La nivelul acestei arii de obicei se formează o bulă hemoragică, în timp de două până la 48 de ore și progresează până la ulcer. Această reacție cutanată poate fi cauzată de un spasm arterial.

Alergia sistemică. Reacție sau toxicitate.

Reacția sistemică cauzată de scleroterapie apare foarte rar. Reacția anafilactică este un răspuns  sistemic hipersenzitiv cauzat de expunerea, sau în special, reexpunerea la substanță. Semnele și simptomele inițiale ale reacției anafilactice pot fi subtile și includ anxietatea, pruritul, strănutul, tusea, urticaria și angioedemul. Reacția alergică cu șoc anafilactic la polidocanol, deasemenea, este chiar rară și a fost raportată la doar patru pacienți în literatura de specialitate începând din 1987.  

 

SCLEROTERAPIA CU SPUMĂ

Scleroterapia cu spumă nu este o metodă nouă de tratament, mulți autori au prezentat rețetele lor proprii și rezultate cu mulți ani în urmă. Spuma se obține prin amestecarea soluției sclerozante cu gaz. Pentru scleroterapie, agentul sclerozant detergent este Polidocanolul și gazul comun folosit este aerul. Spuma se obține după treceri repetate ale substanței dintr-o seringă în alta printr-un conector care reduce diametrul scăzând mărimea bulelor de spumă.

Spre deosebire de soluția de sclerozare, spuma are câteva avantaje: se folosește mai puțină  cantitate de soluție sclerozantă pe injectare, nu se diluează cu sângele, asigură un efect omogen la nivelul venei injectate, diametru scăzând rezonabil.

Un alt avantaj al spumei este ecogenitatea. Aerul sau soluția de sclerozare reflectă, iar spuma oferă un excelent contrast, chiar dacă câteva bule de aer sunt prezente. Spuma mai consistentă este total opacă la ultrasunete, fiind complet albă, cu un con de umbră posterioară. Această caracteristică este folositoare când se injectează spumă, la deplasarea punctului de injectare sub control ultrasonografic.

Injectarea cu spumă sclerozantă

Aceasta se folosește mai ales în  venele mari, astfel se injectează prin ghidaj ecografic și se controlează eficacitatea.  Sclerozarea cu spumă ne permite umplerea unui segment destul de lung față de punctul de injectare. De aceea, evaluarea Duplex a venelor varicoase este mai importantă decât harta venelor vizibile cu ochiul liber sau vizibile ecografic. De exemplu, asocierea incompetenței unei vene varicoase de pe fața medială a membrului inferior și tributarele ce însoțesc o safenă incompetentă trebuie notate în raportul scanării. Aceasta este una din cele mai importante indicații ale scleroterapiei cu spumă.

Tehnica cateterului deschis

Tehnica cateterului deschis în scleroterapia ultrasonografică a fost introdusă pentru a minimiza riscul injecției intraarteriale inadvertente rezultând o necroză tegumentară extinsă. Poziționarea corectă a canulei poate fi confirmată de aspirația nonpulsatilă a sângelui venos, vizualizarea ultrasonografică a canulei tip, și , în final, injectarea unei soluții saline în venă anterior injectării soluției sclerozante. După ce s-a confirmat faptul că, canula este inserată corect în venă, substanța sclerozantă se injectează în bolus. Această tehnică poate fi folosită pentru a trata trunchiul distal rămas prin recanularea distal de punctul de canulare inițială.

Complicațiile sclerozării cu spumă

Scleroterapia cu spumă poate să aibă aceleași efecte secundare ca și scleroterapia simplă, dar unele sunt specifice. Pigmentarea tegumentară este frecvent observată, fiind cel mai important efect adevers al spumei, dar există dovezi că aceasta este mai des legată de spuma cu macrobule dacât cu cea cu microbule.

Spuma este un excelent mediu de contrast pentru ecografie. De aceea scleroterapia duplex-ghidată cu spumă imbunătățește mult siguranța injectării, depistând injectarea intraarterială și extravenoasă.

Tromboza venoasă este una din complicațiile rare ale scleroterapiei cu spumă.

Alt efect advers poate apărea când concentrația substanței sclerozante este crescută și apare o posibilă reacție inflamatorie excesivă sau reacție flebitică produsă de spumă. După injectare, țesutul se poate indura, chiar cu contenție adecvată. Conținutul venei este variabil, uneori conține elemente sanguine, alteori fibroblaști. În mod frecvent, la șase săptămâni, vena se reumple cu sânge, acest fenomen fiind legat de distrucția tunicii interne a peretelui venos și sângerarea din vasa vasorum. Acest inconvenient este ușor de corectat printr-o mică trombectomie executată cu un ac gros sau cu un trocar.

Potențialul risc al alergiilor este intotdeauna menționat în cazul scleroterapiei, chiar și șocul anafilactic letal se menționează în literatura de specialitate.

Med Varix

Med Varix

Semne clinice si simptome in boala venoasa

Va intrebati poate de multe ori: ”Oare am sau nu probleme cu venele?”. Daca va descoperiti cu unul din semnele sau simptomele …

Ce este boala venoasa cronica?

Dragii nostri, bine v-am gasit! Ne-am gandit ca pentru inceput sa va dam cateva informatii generale despre boala venoasa …